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生物标志物与斑块评估的强强联合，正悄然改变着ASCVD风险管理的格局。
整理：小凡
动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）是严重影响人类健康的重大疾病，其防治工作一直是医学领域的重点。在ASCVD防治过程中，生物标志物和斑块评估是两个关键环节，对于实现个体化治疗、降低疾病风险具有重要意义。
在第十九届东方心脏病学大会（OCC 2025）的“血脂-动脉粥样硬化论坛”上，中国医学科学院阜外医院李建军教授聚焦生物标记物和斑块评估在动脉粥样硬化防治中的作用，围绕影像技术进展、国内外血脂管理指南异同与降脂个体化治疗分享了观点。现总结如下，以飨读者。
生物标记物+斑块评估：ASCVD风险预测新趋势
近年来，用于预测ASCVD风险的生物标志物种类正日益丰富，一系列研究聚焦于此。其中一项研究证实，胆固醇（LDL-C）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）和脂蛋白（a）[Lp（a）]均与主要不良心血管事件（MACE）风险显著升高独立相关[1]。
李建军教授介绍，该研究利用ODYSSEY OUTCOMES临床研究数据，评估了在接受优化降脂物治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者中，LDL-C、Lp（a）和hs-CRP对MACE和死亡的独立预测作用。研究结果显示，在接受了他汀类药物+PCSK9抑制剂治疗但致动脉粥样硬化脂蛋白水平仍升高的患者中，LDL-C、hs-CRP和Lp（a）均与MACE风险显著且独立相关（图1）。尤为值得一提的是，基线Lp（a）水平被证实为独立于LDL-C和hs-CRP的MACE预测因子，这一发现为ASCVD的风险评估提供了新的依据。
图1：LDL-C、hs-CRP和Lp（a）均与MACE风险显著升高独立相关[1]
动脉粥样硬化斑块是ASCVD进展的核心病理基础。斑块的形成和不稳定性与心梗、卒中等重大心血管事件密切相关。作为衡量疾病进程与治疗效果的关键指标，有效替代终点须具备一系列特征，包括属于疾病进程因果链的一环、与结局或常见发病因素相关、治疗干预对其有直接影响，以及干预对硬终点的影响贯穿疾病全程。对此，李建军教授指出，斑块特征恰好符合这些严格标准，它不仅是ASCVD疾病进展过程中一个有效的替代终点，更是精准直观反映疾病上游病理变化的指标，为临床分层与治疗策略的制定提供了重要依据。
基于影像学检查在斑块评估方面的优势，2019年欧洲心脏病学会（ESC）相关指南推荐通过影像学评价斑块负荷以评估ASCVD风险（表1）[2]。2024年的ESC指南进一步强调了影像学发现的高危斑块特征在ASCVD风险评估中的重要性[3]。目前，血管腔内影像学检查为斑块特征与发生发展的评估提供了有力手段。血管内超声（IVUS）能够精准评估斑块的体积，为医生了解斑块的大小提供直观数据；光学相干断层扫描（OCT）则擅长判断斑块性质，可有效识别易损斑块，这对于预测ASCVD事件的发生风险至关重要；近红外光谱（NIRS）对富含脂质的斑块检测具有高敏感性和特异性，有助于发现潜在的高危斑块。李建军教授强调，综合运用这三种影像学技术，能够提供斑块体积、成分和形态的全方位信息，为个体化治疗方案的制定提供重要依据。
表1：2019年ESC指南推荐影像学评价斑块负荷以评估ASCVD风险[2]
总而言之，鉴于ASCVD所带来的沉重疾病负担，早期筛查与及时治疗显得尤为重要。综合运用生物标志物与影像学检查手段，结合多模态数据与人工智能（AI）技术的优势，指导个体化治疗方案的制定，将是未来ASCVD防治领域的重要发展方向。
血脂管理：指南更新与策略差异
2024-2025年，国内外心血管领域各大血脂/动脉粥样硬化指南纷纷更新迭代，旨在为不同人群提供更精准的血脂管理治疗策略建议。国外方面，ESC发布了针对慢性冠状动脉综合征（CCS）人群的管理指南[4]，美国临床内分泌医师学会（AACE）发布了成人血脂管理指南[5]；国内也发布了针对糖尿病人群、CCS和基层血脂/动脉粥样硬化管理的最新指南或共识[6-8]。
李建军教授在回顾多部权威指南时指出，国内各指南在血脂管理策略上虽各有侧重，但亦存在共通之处。所谓“同”是指，LDL-C始终被视为ASCVD防治的首要干预靶点。例如，2025 AACE血脂管理指南建议将LDL-C治疗目标设定为<70mg/dL；《中国血脂管理指南（基层版2024年）》明确指出LDL-C是ASCVD的致病性危险因素，是调脂治疗的首要干预靶点[5]；2024《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》也强调CCS患者属于极高危ASCVD人群，LDL-C是首要的血脂干预靶点[6]；《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》则表明，在糖尿病患者血脂异常所带来的心血管风险中，LDL-C是公认的首要危险因素，且LDL-C和非胆固醇（HDL-C）同时作为ASCVD风险的首要降脂靶点[7]。
尽管各指南都重视LDL-C管理，但在具体目标和策略上存在一定差异：
ESC CCS指南与中国CCS指南同样强化“血脂双达标”观念，而ESC指南对CCS人群LDL-C目标值设定更为严格（表2）。
表2：欧洲ESC CCS指南建议LDL-C目标值“1450”，强化“血脂双达标”观念[4]
与2017版AACE指南不同，2025新版指南对于正在接受血脂异常药物治疗且患有ASCVD或ASCVD风险增加的患者，建议将LDL-C治疗目标设定为<1.8mmol/L（70mg/dL）[5]。
而2024中国CCS指南推荐，CCS患者降低LDL-C的靶目标为<1.8mmol/L且较基线降低幅度>50%，对于评估为极高危ASCVD的CCS，其降低LDL-C的目标为<1.4mmol/L且较基线降低幅度>50%[6]。
LDL-C越低越好？管理需个体化考量
李建军教授进一步指出，虽然国内外指南中LDL-C的靶目标采用“<”号，但这并不意味着LDL-C越低越好。ChinaHEART研究结果就提示[9]，我国不同ASCVD风险特征人群中，全因死亡和心血管疾病死亡风险最低对应的LDL-C水平各不相同，这表明LDL-C管理需个体化。
ChinaHEART研究是一项前瞻性队列研究，在2014年11月至2022年12月期间招募了来自中国大陆31个省份的35至75岁的居民，参与者根据病史和ASCVD风险被分为低风险、一级预防和二级预防组[9]。
研究结果显示，不同风险组与最低全因死亡风险和心血管疾病死亡风险相对应的LDL-C水平存在差异。LDL-C水平与全因或CVD死亡风险之间的相关性在低危队列（2838354名受试者）和一级预防队列（829567名受试者）中呈U型。而在二级预防队列（121104名受试者）中呈J型。具体而言，与最低全因死亡风险相对应的LDL-C水平在低危组为115.5mg/dL，在一/二级预防组分别为119.8mg/dL和97mg/dL。与最低CVD死亡风险相对应的LDL-C水平在低危组为117.8mg/dL，在一/二级预防组为106.0mg/dL和55.8mg/dL。此外，在糖尿病患者中，与最低全因死亡和CVD死亡风险相关的LDL-C水平均低于无糖尿病患者。
图2：ChinaHEART研究揭示不同人群LDL-C目标不同[9]
值得注意的是，新近备受关注的LDL暴露量决定斑块的形成和进展，每个人都有一个累积暴露于LDL的“个人斑块阈值”，超过该阈值就会发生ASCVD事件[10]。因此，李建军教授认为，LDL-C治疗策略应遵循“低一些，好一些；早一些，好一些；久一些，好一些”的原则，即通过更早、更强、更长久的管理，减少LDL累积暴露量，从而降低斑块负担，预防ASCVD事件的发生。
总结
在ASCVD防治中，斑块评估和血脂管理相辅相成。影像学技术为斑块评估提供了精准手段，而血脂管理指南的更新为不同人群提供了治疗策略建议。尽管各指南在LDL-C管理上存在一定差异，但都强调了个体化治疗的重要性。未来，随着医学研究的不断深入，我们有望实现更精准的ASCVD防治，为患者带来更好的健康结局。
参考文献：
[1] ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol, High-Sensitivity C-Reactive Protein, and Lipoprotein(a) Each to Future Cardiovascular Events and Death After Acute Coronary Syndrome on High-Intensity Statin Therapy: An Analysis of the Placebo Arm of ODYSSEY OUTCOMES. Circulation. 2025 Apr 8;151(14):1047-1050.
[2] ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.
[3] 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025 Apr 22;46(16):1565.
[4] ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.
[5] American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocrine Practice 31, 236–262 (2025).
[6] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(6):589-614.
[7] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403.
[8] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(4):330-337.
[9] Chen L, Chen S, Bai X, Su M, He L, Li G, He G, Yang Y, Zhang X, Cui J, Xu W, Song L, Yang H, He W, Zhang Y, Li X, Hu S. Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China. JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2422558.
[10] Ference BA, Braunwald E, Catapano AL. The LDL cumulative exposure hypothesis: evidence and practical applications. Nat Rev Cardiol. 2024 Oct;21(10):701-716.
专家简介
李建军 教授
国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院，主任医师，教授，博士生导师
前冠心病中心暨内科管委会副主任，前血脂中心暨51病区主任
国家心血管病中心专家委员会委员
国际动脉粥样硬化中国分会及亚太代谢与CVD联盟常务理事
国家CVD专委会心血管代谢专委会副主委及健康生活方式医学专委会常委
中国生物化学与分子生物学脂质与脂蛋白专委会常委
中华CVD学会心血管代谢学组顾问及北京市CVD质量管理专委会委员
10余种SCI期刊（
JACC-Asia，NATURE-CV Health，CCA等）编委
20余种（中华CV病杂志，中国循环杂志，中华老年CV病杂志等）编委
发表SCI论文400余篇，影响因子超过1000分，被引5300余次。
以第一完成人获中华医学/中华预防医学/北京市科技奖等5项
2022斯坦福大学2%世界顶级科学家收录 （中科院系统排名16位）
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责任编辑：银子
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